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打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动 实施方案
2019/5/14 17:45:11   来源:红网祁东站  作者:  录入:周意  打印本页

急速赛车规律怎么找 www.ppwhh.icu 为切实加强医疗保障基金监管,规范医疗保障基金运行秩序,保障医?;鸢踩?,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)《湖南省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》(湘医保函〔2019〕18号)和《衡阳市医疗保障局打击欺诈骗保医疗保障基金专项治理行动实施方案》(衡医保发〔2019〕2号)精神要求,县人民政府决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动。现结合我县医疗保障工作实际,制定如下方案。

一、工作目标

在深入开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传活动、营造打击欺诈骗保的浓厚宣传氛围的基础上,对突出问题和重点领域组织开展专项治理,集中力量严厉打击。通过集中治理,抓点带面,点面结合,逐层突破,规范引导,强化医疗保障基金监督管理,并构建多部门联动机制,进一步完善医保监管体系,建立健全医?;鸺喽焦芾沓ばЩ?。

二、治理方式和范围

重点检查与随机抽查相结合,在全县范围内对各定点医疗机构、零售药店和参保人员进行检查稽核,实行线上稽核和现场稽核。其中,重点检查是对日?;撕腿褐诰俦ㄖ蟹⑾值闹氐?、突出问题进行检查治理;随机抽查是按一定比例随机抽取被检查机构进行稽核检查。

三、重点治理内容

(一)二级及以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

(二)基层医疗机构。重点查处冒名顶替、改换病种、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

(三)社会办医疗机构。重点治理诱导参保人员(特别是贫困户和五?;В┳≡?、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社??ǖ刃形?。

(四)定点零售药店。重点治理聚敛盗刷社???、诱导参保人员购买化妆品、生活用品及刷卡套现等行为。

(五)参保人员。重点治理伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社??ㄌ紫只蛱兹∫┢?、耗材倒买倒卖等行为。

(六)医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商?;梗?。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、组织领导

成立祁东县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组,由县委常委、常务副县长雷建军任组长,县政府办常务副主任王晓峰、县医疗保障局局长陈助元任副组长,县卫健局、县公安局、县人社局、县市场监督管理局、县财政局、县医疗保障局、县医保中心相关负责人为成员。办公室设县医疗保障局,由邹霁春任办公室主任,负责专项治理行动的组织协调及日常工作。

五、实施步骤

(一)动员部署阶段(5月底前)。召开全县性动员大会进行动员部署,公布《方案》,抽调人员组成专项治理行动检查队伍,公布举报电话,建立行动清单。全县各协议医疗机构等相关单位要按照本《方案》要求,结合实际,成立相应领导机构,制定自查自纠工作方案。并将工作方案报祁东县专项治理行动小组办公室。

(二)组织实施阶段(6月-9月)。6-7月份,全县各协议医疗机构和定点零售药店按照专项治理行动要求全面开展自查自纠,发现问题及时整改;8-9月份,县专项治理领导小组组织专门班子和技术力量,对辖区内医药机构开展1-2次集中专项治理行动,同时配合国家医保局开展飞行检查,配合省市医保局开展重点检查;10月份,迎接省市医疗保障部门抽查复查。

(三)总结处理阶段(10月-11月)。针对检查查实的违法违规案例,根据《湖南省医保监管办法》等医疗保障管理有关规定进行严肃处理,并及时总结经验,举一反三,健全制度,确保专项治理行动取得实绩。同时,形成专项治理行动总结报告,做好成效统计与评估,报衡阳市专项治理行动领导小组办公室。

六、工作要求

(一)提高思想认识。确保医?;鸢踩诵?,不仅是一项重大民生问题,也是一项重要政治任务。各部门各单位要充分认识此次专项治理行动的重大意义,切实增强使命感、紧迫感、责任感,要高度重视医疗保障基金的安全,站在维护广大人民群众利益的高度,坚决组织开展好本次专项治理行动。

(二)注重宣传引导。充分利用报刊、电视、网络、广播和社区宣传专栏、服务窗口等多渠道宣传好法规政策,曝光违法案例,形成“人人可监督、时时可举报”的立体监督网络,凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项工作。各协议医药机构要组织从业人员对9种欺诈骗保行为及国家发布的打击欺诈骗保典型案例进行学习。

(三)责任落实到位。本次专项治理行动由县政府打击欺诈骗保专项治理行动领导小组牵头组织,县卫健局、县公安局、县财政局、县人社局、县市场监管局、县医疗保障局等部门联合参与。各相关单位要密切配合、加强联动,互通信息,做好工作衔接,切实形成合力。领导小组办公室要主动作为,按照方案部署,根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。各相关单位要根据各自职能,明确工作职责,推动工作落实。

(四)建立长效机制。要通过开展专项治理行动,逐步建立和完善医疗保障基金的管理和监督制度,并采取有效措施,巩固治理成果,形成长效机制。

专项治理行动结束后,各相关单位要认真收集案例,对发现的问题要认真剖析,找准原因,举一反三,堵塞漏洞,并全面总结,及时按要求上报。

 

祁东县医疗保障局

2019年5月7日

 

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